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TRABAJOS CIENTÍFICOS :: Uso del Cartílago como Reemplazo Total o Parcial de la Cadena Osicular

 

Publicado en Revista Otolaringológica volumen XIV, páginas 265-271, año 1987 por los Dres. Raúl Pitashny, Jorge Chiavarini y Eduardo Litmanovich.

INTRODUCCIÓN

Las técnicas de reconstrucción de la cadena osicular se encuentran en continua revisión.

Con el advenimiento de las prótesis artificiales (Cerovital, PIastipore, Porcelana) se ha dado un nuevo impulso en el uso de materiales no orgánicos bioestables como elementos capaces de reemplazar los materiales orgánicos ya conocidos.

Por lo tanto resulta relevante la presentación de los resultados funcionales con las distintas técnicas y materiales que pueda permitir una evaluación de los mismos.

Nos referiremos a los resultados obtenidos con la utilización de cartílago como material de reconstrucción en un grupo de pacientes operados entre los años 1982 a 1985.

Estas operaciones se realizaron en su mayoría en pacientes afectados de otitis media crónica los cuales fueron tratados con diversas técnicas quirúrgicas (cerradas - abiertas) y con diverso grado de evolución de la enfermedad.

Es por ello que en el resultado final funcional intervienen una serie de factores que intercurren para favorecer o perjudicar el mismo. De esto se desprende que no sólo el material utilizado es el responsable de la evolución funcional de la prótesis.

Algunos de estos factores son:

1. Caja Timpánica

Características Anatómicas

2. Membrana Timpánica

Eutrofia – Distrofia - Atrofia

3. Trompa de Eustaquio

Bloqueo - Permeabilidad

 

Estos puntos intercurren con distinta penetración de acuerdo al caso en estudio.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

La controversia de la elección del material se inicia con la utilización de elementos:

  • Homólogos

  • Heterólogos

  • Autólogos

  • Sintéticos

A la altura de los acontecimientos no es posible determinar cual o cuales de ellos es mejor.

Cuando analizamos los materiales sintéticos concluimos que son prácticos y constantes en sus resultados iniciales; sin embargo a largo plazo su tolerancia se ve disminuida. Es por lo anteriormente expresado que en la gran mayoría de los casos se interponen placas de cartílago entre la membrana timpánica y la prótesis.

Este hecho nos sirvió de base para desarrollar la idea de una prótesis totalmente compuesta de cartílago.

Es sabido de su utilización con el fin de reconstruir la pared posterior, reforzar la membrana timpánica o como prótesis parciales o totales de cadena.

Las fuentes de obtención de este material pueden ser varias en nuestro organismo. Esta estructura se encuentra en el septum nasal, costillas, pabellón auricular, etc.

No obstante creemos que es pabellón auricular el elemento más apropiado para la utilización del cartílago.

El acceso en este caso se realiza por la incisión retro-auricular; luego se procede a disecar el mismo extirpando el tejido conjuntivo que lo cubre y conservando la piel del pabellón.

Este cartílago es más grueso y firme que el que se puede obtener del trago, su extracción no deja cicatriz ni existen molestias adicionales.

Luego de su obtención es necesario modelarlo, lo cual se realiza con menor dificultad si se extrae el pericondrio de ambas caras, permitiendo esta maniobra una facilidad y maleabilidad excelente del mismo (Cuadro 1).

 

REEMPLAZO PARCIAL

Cuando la evolución de la enfermedad ha provocado la osteítis del yunque o debido a la extensión del proceso es necesaria su extracción y el estribo permanece móvil, se puede realizar este tipo de procedimiento.

El mismo consiste en la superposición desde la cabeza del estribo de unos anillos o arandelas pequeñas hasta alcanzar el marco timpanal, éstas en general en numero de 2 a 3.

Si observamos la figura A vemos que éstas constan de un orificio central. El mismo se obtiene perforando el cartílago con cánulas de aspiración finas de oído hasta obtener el tamaño adecuado que permita la colocación de este orificio en la cabeza del estribo.

Luego se procede a cortar el borde en forma hexagonal o circular, lo que permite maniobrarlo y adaptarlo.

Las arandelas que se superponen pueden o no tener un orificio central, sin embargo es deseable que esté presente por la posibilidad de tener siempre visión directa de la cabeza del estribo; controlar su movilidad y la posibilidad de que a través de los orificios se cree un tallo vascular que dará firmeza y nutrirá la prótesis.

El cartílago no se adhiere a los tejidos óseos como lo harían los osículos tallados, por lo cual se puede apoyar el mismo sobre el acueducto de Falopio y otras estructuras. Sin embargo preferimos evitarlo de ser posible.

Cartílago (de Pabellón)

1.- Fácil de obtener

2.- Fácil de modelar

3.- Fácil de colocar

4.- Perfecta tolerancia

5.- Resultados equiparables a prótesis más costosa

 

Figura A

 

REEMPLAZO TOTAL

Cuando por la evolución patológica las ramas del estribo y la cabeza del mismo han sido destruidas, mientras que la platina permanece móvil, se puede realizar una columelización.

Para lograr este objetivo se procede primero en forma análoga para preparar las arandelas; luego se interpondrá entre éstas y la platina un vástago. Este puede tener varias formas, las cuales esquematizamos en la figura B.

El extremo más fino será el que penetrará en los orificios tallados en la arandela, la base ancha apoyará sobre la platina.

El tamaño del vástago será similar al del estribo.

Todos estos elementos se colocan en forma consecutiva uno a uno lo que permite controlar la movilidad y altura correctas.

En algunas ocasiones podemos hallarnos con inconvenientes en su colocación sobre todo cuando los nichos son profundos o estrechos; en otras oportunidades debido a la presencia de granulaciones; mucosa hipertrófica o fibrosis de difícil eliminación.

Este tipo de prótesis es deseable de incorporar luego que la enfermedad básica haya sido erradicada; en general en segundos tiempos funcionales.

Una pregunta que surge es cómo estas prótesis se sostienen en posición.

Hemos observado que no es necesario colocar materiales adhesivos. Sólo colocamos Spongostan para sostener el vástago o las arandelas.

Figura B

RESULTADOS

Los casos intervenidos corresponden a Colesteatomas primarios y secundarios con realización de técnicas cerradas o abiertas, atelectasias, OMC supuradas simple, Disgenesias.

La tolerancia del cartílago ha sido excelente hasta el presente; en 5 años no hemos observado ni extrusión o reabsorción del mismo. El caso mas antiguo considerado en este trabajo data de hace 5 años y el más reciente de 12 meses de observación.

No hubo eliminación espontánea del cartílago pero sí hubo que eliminar cartílago en casos de recidiva de colesteatoma comprobándose la buena viabilidad del mismo.

Se operaron 66 pacientes con técnicas de reemplazo parcial y 60 pacientes con técnicas de reemplazo total.

El análisis de la mejoría obtenida se realiza con el promedio de la zona de la palabra en las frecuencias de 500/1000/ 2000 Hertz en relación a la vía ósea preoperatoria la cual se evaluó también postoperatoriamente.

Reemplazo Parcial: El 86% de los pacientes operados se encontró encuadrado entre los 20 dB de la ósea preoperatoria y sólo el 14% presentó audiometrías de más de 20 dB.

Reemplazo Total: El 50% de los pacientes mejoraron dentro de los 20 dB de la ósea preoperatoria y el resto presentó pérdidas de 20 ó más dB.

Las técnicas de Reemplazo Parcial corresponden a intervenciones quirúrgicas realizadas en un solo tiempo operatorio.

Las técnicas de Reconstrucción Total fueron realizadas en segundos tiempos funcionales en la mayoría de los casos.

 

CONSIDERACIONES

Análisis de los resultados malos.

El fracaso funcional o el resultado no satisfactorio fueron analizados retrospectivamente reviendo la cirugía (grabación de vídeo) para poder determinar el o los factores involucrados. Dentro de los hallazgos hemos observado recidivas de colesteatomas, fracaso no atribuible al material utilizado.

Otro caso, que fue reintervenido en 3 oportunidades con necrosis del injerto sin explicación aparente, conservó el cartílago después de la última intervención a pesar de que la fascia colocada volvió a necrosarse, evidenciando la buena tolerancia y escasa nutrición que son necesarias para este tipo de tejido.

Los resultados obtenidos, si bien no son sensiblemente superiores, son comparables con buenas estadísticas de otros materiales, como son el plastipore, Cerovital-Osículos.

 

COMENTARIOS

El cartílago es un elemento más para tener en cuenta en la cirugía reconstructiva de oído medio.

Su facilidad en la obtención, modelación, tolerancia, firmeza, rigidez, falta de adherencia a estructuras óseas, costo bajo, hacen del mismo un elemento apreciable.

Permite reforzar la MT y evitar de esta forma retracciones en zonas vulnerables, como es el cuadrante posterosuperior.

Los resultados son alentadores en el corto y mediano plazo; las observaciones futuras permitirán establecer nuevas características.

 

RESUMEN

Se exponen 126 casos tomados de un lote de pacientes operados durante los años 1982 a 1985 (tres años después de iniciar este tipo de técnica) con cartílago de pabellón auricular como elemento fundamental de reconstrucción. Se analizan los procesos y factores que pueden intercurrir en los mismos.

CUADRO 2

REEMPLAZO PARCIAL: Resultados Funcionales

  0 a 10 dB 10 a 20 dB 20 a 30 dB o más
N 38 21 7
% 54 32 14

 

CUADRO 3

RESULTADOS DE ACUERDO A LA PATOLOGÍA DEL PACIENTE

    0 a 10 dB 10 a 20 dB 20 a 30 dB o más Total de Casos
Colesteatomas N 30 13 5 48
% 62 27 10
O M C S N 4 5 --- 9
% 44 56 ---
Atelectasia N 2 1 --- 3
% 66 34 ---
Disgenesia N 2 2 2 6
% 33,33 33,33 33,33

 

CUADRO 4
REEMPLAZO TOTAL
  0 a 10 dB 10 a 20 dB 20 a 30 dB o más
N 12 18 30
% 20 30 50

 

CUADRO 5

DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LA PATOGENIA

    0 a 10 dB 10 a 20 dB 20 a 30 dB o más
Colesteatomas N 12 15 21
% 25 31 44
O M C S N --- 3 9
% --- 25 75

 

BIBLIOGRAFIA

1.- JANE, K. E. J. B.; SIIEA, J. j.! Laryngoscope 85:1550-1556, 1975.

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TESTIMONIOS
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El Ateneo Científico del IORL se realiza todos los viernes a las 12 hs. en la Sala de la Biblioteca acreditado por el Colegio de Médicos de la Provincia de Santa Fe - 1ra Circunscripción.

SEPTIEMBRE 2015

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