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TRABAJOS CIENTÍFICOS :: Estapedectomía Vs. Estapedotomía


Autores: Dr. Raúl Pitashny - Dr Daniel Quiroga - Prof. Susana Wasilewki

Trabajo presentado en el 28º Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Especialidades Conexas. Del 25 al 28 de Agosto de 2004. Puerto Iguazú, Misiones, Argentina

 

Introducción

La cirugía estapedial en la otoesclerosis tiene ya una larga y fructífera historia. Beneficiándose con la microcirugía logró unos resultados sorprendentes que además demostraron ser consistentes en el tiempo.

Quienes tienen muchos años realizando estapedectomías no dejan de maravillarse cuando algún paciente operado hace más de treinta años los visita y constatan el buen funcionamiento de la prótesis.

¿Qué más se puede desear?

Si bien los resultados son muy buenos, existe la posibilidad, como en toda cirugía, de complicaciones que lleven al fracaso total o parcial de la meta buscada. Aún más, es posible que la audición empeore o se pierda definitivamente, la tan temida cofosis. Si bien esto sucede en menos del 1% de los casos, de acuerdo a la mayoría de las estadísticas, cuando sucede es muy lamentable.

Hay factores que dependen de las circunstancias, del paciente, de la experiencia del cirujano, y otros factores que son en cierta manera imprevisibles. Los que se dedican a esta cirugía desde hace tiempo, encuentran casos en los que la intervención fue rápida, sin sangre en el campo operatorio, fácil, cada paso perfecto, incluso hasta el alta sin inconvenientes, cuando unos días después para su sorpresa, se encuentran con un daño perceptivo severo que no saben a que atribuir.

Si bien casi no se ha modificado la técnica quirúrgica, el cuidado de los detalles para minimizar el trauma que significa abrir el laberinto, ha sido objeto de perfeccionamiento constante por parte de los otólogos.

Todas las maniobras que se realizan sobre la cadena osicular y especialmente sobre el estribo y su platina requieren un cuidado muy especial. Solo cirujanos avezados deberían practicar este procedimiento. Sin duda los resultados son significativamente mejores cuando mayor es el grado de experiencia y habilidad del otólogo.

Aún así hay casos particularmente difíciles que obligan a practicar maniobras que tienen más posibilidades de ocasionar daños en el oído interno.

Por Ejemplo:

  • ramas del estribo que no se fracturan con la habitual presión lateral hacia el promontorio
  • platinas no demasiado fijas que al intentar fracturar solo con fuerza, las ramas quedan “flotantes”
  • platinas más gruesas de lo habitual que obligan a ejercer mayor presión para perforarlas
  • platinas finas, fijas; pero al perforarlas, la línea de fractura obliga a extraer una porción mayor de la necesaria
  • Sangrado difícil de controlar

Por eso se han desarrollado técnicas y uso de instrumental médico-quirúrgico que puedan facilitar la realización de estas maniobras con cada vez menor riesgo de trauma al oído interno.

Desde hace algún tiempo se utilizan diferentes tipos de láser con características propias: de CO2, Argón, KTP, YAG, Diodo 810 nm y otros. En la literatura hay presentaciones que avalan sus ventajas y también investigaciones experimentales y estadísticas que demuestran su muy bajo riesgo de daño laberíntico. (1-10)

Resultan particularmente apropiados para producir una platinostomía del tamaño exacto deseado, facilitan la fractura de las ramas del estribo sin necesidad de ejercer presión lateral exagerada, y otras maniobras difíciles.

Como la longitud de onda de los distintos láseres significa propiedades diferentes para cada uno, y por lo tanto, efectos que pueden ser diferentes más allá de la teoría, es necesario en cada caso la verificación objetiva de sus cualidades.

Por otra parte, los equipos de láser se dividen en 2 tipos básicos: (1) los láser de contacto, que utilizan fibra por sonda, como el de Diodo, Argón y KTP, y (2) los de no-contacto, como el CO2, que requiere de un micromanipulador. Cada tipo tiene, ventajas y desventajas y esto genera preferencias por unos o por otros.

Hemos usado el láser de Diodo 810 nm desde hace más de 5 años con resultados que avalan sus beneficios habiendo hecho presentaciones en diversas reuniones científicas. (11, 12, 13)

Actualmente poseemos un láser de Diodo de 980nm que podría tener algunas ventajas.

Objetivos

  •  Comparar y reportar la efectividad de diferentes técnicas quirúrgicas para mejorar la audición de individuos con hipoacusia conductiva debida a Otoesclerosis

  •  Analizar la importancia y ventajas de la cirugía Estapedial convencional Sin Láser y la técnica con la utilización de Láser de Diodo 810nm y 980nm

  •  Cotejar las similitudes entre los pacientes de la muestra de la cirugía Estapedial Con Láser y Sin Láser en términos de efectividad y efectos secundarios

Material y método

De los archivos de Historias clínicas del Instituto de Otorrinolaringología – Santa Fe se obtuvieron los datos de pacientes operados de Estapedectomía por el Doctor Raúl Pitashny, durante los años 1995 a 2004.

Se tomó como unidades de observación a 110 pacientes consecutivos, de los cuales en 51 de ellos se utilizó la técnica quirúrgica Con Láser y 59  fueron intervenidos Sin Láser.

En la recolección de los datos se empleó un muestreo del tipo no probabilístico y por conveniencia, ya que la muestra seleccionada para el estudio no fue obtenida al azar sino que se eligió principalmente por la facilidad de acceso a la información.

 El tipo de investigación utilizada fue:

Según el tiempo de ocurrencia de los hechos:                          RETROSPECTIVA

Según el tiempo y secuencia de estudio:                                   TRANSVERSAL

Según el análisis y alcance de los resultados:                          ANALÍTICA

Los datos audiométricos en todas las frecuencias por vía Ósea y Aérea  del preoperatorio, del post-operatorio a los 10 días, al mes y a los 4 meses se volcaron a una planilla Excel.

Se obtuvieron las medias de los tonos puros en la zona de la palabra (500, 1000, 2000 y 4000 Hz)

Para cada frecuencia (Hz) se analizó la evolución, tanto por vía ósea como por vía aérea, comparando el preoperatorio, el post-operatorio a los 10 días, al mes y a los 4 meses en cada uno de los grupos (Con y sin Láser)

Luego se enviaron a la Cátedra de Matemáticas de la Facultad de Bioquímica  y Ciencias Biológicas de la UNL, donde fueron procesados y analizados por las profesoras Elena Carrera y Stella Vaira.

Técnica Quirúrgica

En ambos casos se utiliza sin diferencias la vía endoaural, colgajo tímpano meatal, curetaje de la pared postero superior, desplazamiento de la cuerda del Tímpano, etc.

Maniobras sobre el Estribo

En la cirugía Sin Láser se secciona el tendón del músculo del Estribo con tijera de Bellucci, se seccionan las ramas del estribo con una punta acodada ejerciendo presión lateral, preferentemente hacia el promontorio, y generalmente se perfora la platina (si se puede antes de quebrar las ramas) con un perforador manual. En caso de que la platina sea más gruesa de lo habitual se utiliza una fresa perforadora acoplada a un mango acodado de Portmann. En general se trata de resecar la mitad posterior de la platina o hacer una platinostomía, aunque con esta técnica es más difícil de lograr. Si la Platina es extremadamente gruesa se utiliza una fresa comedora que realiza una platinostomía. Todo el procedimiento no se aparta de lo que nos enseñara el Maestro Juan Manuel Tato.

En la cirugía Con Láser luego de verificar la fijación del estribo y la movilidad del yunque y martillo, si la platina es visible se hacen uno o más disparos para asegurar que en cualquier caso se la pueda perforar fácilmente.

Luego se debilita la rama posterior con varios disparos (Fig. 1). Para ello usamos actualmente una fibra de 200 micrones de diámetro con su correspondiente mango acodado, también muy fino, del cual sobresale sólo lo necesario para darle firmeza.

Fig 1.

Sección de Rama Posterior con láser de Diodo 980 nm – Fibra 200 micrones

 

Hemos usado 1 o 2 vatios de potencia con duración del pulso de 0,2 de segundo y una pausa entre pulsos de 2 segundos. Una vez debilitada la rama posterior, la anterior es fracturada fácilmente. De hecho casi nunca se la puede visualizar adecuadamente. El tendón del músculo estapedial se secciona con micro-tijera o con láser indistintamente.

Fig. 2

“Roseta” para la platinostomía con láser de Diodo 980 nm – Fibra de 200 micrones

Una vez medida la distancia del yunque a la platina se procede a realizar una “roseta”, efectuando disparos que marquen la platina en un área circular, central, de aproximadamente 0,7 mm de diámetro (Fig.2). Inicialmente y de acuerdo a las características de la platina se utiliza una potencia de 1 vatio con un pulso de 0,1 segundo. Es importante señalar que la fibra se carboniza en su punta efectuando disparos apoyada sobre un bajalenguas de madera. De esta forma toda la energía del láser se concentra en la punta de la fibra y reduce los efectos colaterales. Si la platina es muy fina, no siempre es necesario carbonizar totalmente el hueso de la misma. Basta con debilitarla y modificar su consistencia, que se hace blanda, desgranable y fácil de remover. Con un micro-raspatorio o una aguja de 0,3 mm se remueve el hueso debilitado fácilmente. Si por algún motivo se pretende extender la extracción de hueso más allá de los límites de la “roseta”, se notará otra consistencia y probablemente la Platina se fracturará. Luego se coloca la prótesis de teflón y alambre de la medida correspondiente, casi siempre 0,6 x 5,25 mm, y se rodea con Spongostan en pequeños filamentos

Resultados

De acuerdo al análisis estadístico ANOVA MR ( Medidas Repetidas como un estudio Longitudinal) que permite comparar medias de tonos puros para cada tipo de Cirugía, para variables que siguen en el tiempo, no se hallaron diferencias significativas entre los dos tipos de cirugías.

Vía Osea:

No hubo daños en la vía ósea. Se observó una recuperación efectiva para cada frecuencia en el seguimiento realizado hasta los cuatro meses con ambas técnicas.

En cambio se observaron diferencias en los tonos agudos, en especial en 4000Hz a los 10 días del postoperatorio donde hubo un descenso significativo en los casos operados Sin Láser, mientras que esto no sucedió en los casos operados Con Láser. Este descenso resultó ser transitorio ya que a los 4 meses en esa frecuencia con ambas técnicas los valores eran mejores que en el preoperatorio.

Vía Aérea:

También en la vía aérea la evolución fue similar en ambos grupos. Sin embargo, también aquí en los casos operados Sin Láser se observó un descenso significativo en el tono 8000 Hz a los 10 días. No así en los casos operados Con Láser De la misma manera que en la vía ósea, los valores se recuperaron y a los cuatro meses eran equivalentes.

Como el tono 8000Hz de vía aérea no tiene correlato en la vía ósea es un buen indicador de daño coclear.

Los resultados finales a los 4 meses por ambos métodos son similares, tanto en vía ósea como en vía aérea

Discusión

  • Es frecuente encontrar una pérdida neuro-sensorial transitoria después de la estapedectomía convencional. La causa no ha sido aclarada totalmente. Hidrops laberíntico, trastornos vasculares o trauma quirúrgico directo son algunas de las causas que se consideran para este fenómeno. (1)

  • Distintos láseres han ganado popularidad porque al ser las maniobras más delicadas y precisas se supone que los riesgos de daño laberíntico son menores. No hay muchos trabajos que investiguen los cambios en la vía ósea desde los primeros días del postoperatorio, en la platinostomía Con Láser.

  • En esta presentación, examinamos la audición en el primer período postoperatorio, a los diez días. También al mes y a los cuatro meses

  • Si bien las diferencias estadísticas son poco significativas podemos decir que el Láser de Diodo en sus versiones 810n y 980nm facilita el procedimiento quirúrgico; y que  en el postoperatorio inmediato llama la atención un mayor mantenimiento o recuperación en los valores de la vía ósea en los tonos agudos, especialmente el 4000Hz y también en el 8000 de la vía aérea

  • Podría deberse a una combinación de menor trauma producido al oído interno y también factores relacionados con la mecánica de la conducción sonora al poder realizar una más pequeña y precisa platinostomía. Estas observaciones ya se han realizado en trabajos con otros tipos de láser. (1) Entre los otros beneficios del uso del láser se cuentan:

  • El uso del láser de Diodo 980 nm con la fibra de 200 micrones, que puede llegar a lugares muy estrechos sin obstaculizar la visión, no ejerce presión y permite una más delicada y precisa técnica quirúrgica.

  • El efecto termal depende de la forma y grosor de la fibra carbonizada, de la potencia que se utiliza y del tiempo de exposición. Por ello, al ser más fina requiere menos energía para lograr el efecto deseado.

  • Cuando la platina está fija solo parcialmente, es útil para cortar las ramas y  remover la supraestructura sin movilizar todo el estribo.

  • Reduce el sangrado, coagulando pequeños vasos de la mucosa alrededor de la ventana oval.

  • Hay sólo un mínimo riesgo de movilizar la platina durante la platinostomía; e incluso, la platinostomía se puede realizar en una platina flotante.

  • Minimiza la probabilidad de la fractura de la platina con el consiguiente riesgo de caída de la misma, o parte de ella, en el vestíbulo.

  • Se puede trabajar en una platina gruesa sin el excesivo sangrado y trauma acústico que podría producir una micro-fresa.

Conclusiones

Podemos decir que el Láser de Diodo 810nm o 980 nm correctamente utilizados, no producen daños de significación clínica, y que su utilización, al facilitar el procedimiento quirúrgico, podría evitar o disminuir, en algunos casos, los riesgos que implican maniobras menos delicadas.

Bibliografía

1.     ANTONELLI, P.J.; GIANOLI, G.J.; LUNDY, L.B.; LAROUERE, M.J.; KARTUSH J.M. Early Post-Laser Stapedotomy Hearing Thresholds. The American Journal of Otology, v.119, n1, p 443-446, July 1998.

2.     GARIN, P.; WATELET, J.B.; JAMART,J. Le Laser utilisé par un jeune opérateur pour la chirurgie de l´otospongiose. Revue de Laryngologie, Otologie, Rhinologie, v.119, n1, p.55-58, 1998.

3.     HUBER, A.; LINDER, T.; FISCH, U. Is the Er: YAG Laser damaging to Inner Ear Function?. Otology & Neurotology. v 22,n 3,p 311-315, May 2001.

4.     KECK, T. WIEBE, M.; RETTINGER, G.; RIECHELMANN, H. Safety of the Erbium: Yttrium-Aluminum-Garnet. Laser in Stapes Surgery in Otosclerosis. Otology & Neurotology. V 23, n1,p 21-24, January 2002

5.     McGEE, T.M. Lasers in Otology. The Otolaryngologic Clinics of North America, v.22, n.1, p. 233-38, February, 1989.

6.     NISSEN, R.L. Argon Laser in Difficult Stapedotomy Cases. The Laryngoscope, v.108, n.11 part 1, p.1.669-73, November 1998.

7.     POE, D.S. Laser Assisted Endoscopic Stapedectomy: A Prospective Study. The Laryngoscope, v.110, n.5 part 2, May 2000.

8.     SEDWIC, J.; LOUDEN, C.L.; CLOUGH, S. Stapedectomy vs. Stapedotomy: do you really need a Laser? Archives of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, v.123, n.2, p.177-80, February 1997.

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10.  WIET, R.J.; KUBEK, D.C.; LEMBERG, P; BYSKOSH, A. A Meta-Analysis Review of Revision Stapes Surgery with Argon Laser: Effectiveness and Safety. The American Journal Of Otology, v 18; n 2, p.166-171, March1997

11.  ORTIZ,R.; ZELAYA, M. Láser de Diodo Semiconductor de Alta Potencia en Otorrinolaringología. “Proyecto Final”, Director de Tesis: Pitashny, R., Universidad Nacional de Entre Ríos, Facultad de Ingeniería-Bioingeniería,1998.

12.  PITASHNY, R. El uso del Láser de Diodo en la Cirugía Otológica. Uso de Láser de diodo em cirurgia otologica. Laser em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, São Paulo, 2000.

13.  PITASHNY, R.; CHIAVARINI, J.  Diode Laser Advantages in ENT surgery. Lecture at the European Congress of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck surgery, EUFOS, May 2000.

 

 

TESTIMONIOS
ATENEOS CIENTÍFICOS
El Ateneo Científico del IORL se realiza todos los viernes a las 12 hs. en la Sala de la Biblioteca acreditado por el Colegio de Médicos de la Provincia de Santa Fe - 1ra Circunscripción.

SEPTIEMBRE 2015

Viernes 4
“Presentación de casos quirúrgicos”
Dr. Emilio Bertozzi - Médico Residente de 1º Año IORL
Dr. Carlos Gustavo Frutos - Médico Residente 3º Año IORL

Viernes 11
“Principios de Cirugía Endoscópica Otológica: Ventajas y desventajas"
Dr. Carlos Gustavo Frutos - Médico Residente 3° Año IORL

Viernes 18
“Tratamiento Endoscópico de O.M.C.”
Dra. Andrea Romero - Médica Otorrinolaringóloga IORL

Viernes 25
“Otitis Media Aguda”
Dr. Emilio Bertozzi - Médico Residente 1° Año IORL